Synonym

Urothelkarzinom

ICD10

C67

Definition

bösartige Neubildung der Harnblase, in 90% vom Urothel ausgehend, 3% aller bösartigen Tumoren (7% bei Männern, 2% bei Frauen)

Inzidenz

25/100.000 pro Jahr in Europa

Häufigkeitsgipfel

5.-6. Lebensjahrzehnt

Geschlecht

M:F = 3:1

Risikofaktoren

• Rauchen (50% der Männer, 31% der Frauen): 2,0 - 6,0x erhöhtes Risiko (dosisabhängig)
  Noxe: α- und β-Naphthylamin werden in Urin sezerniert
• Berufsexposition: aromatische Amine (Benzidin, 2-Naphtylamin, 4-Aminobiphenyl, Orthotolidin) - Berufsgruppen: Farbenindustrie, Gummiverarbeitung, Kohleindustrie, Aluminiumindustrie, Textilverarbeitung, Druckindustrie
• Haarfärbemittel
• Chemotherapie: Alkylantien (Cyclophosphamid), Analgetika (Phenacetin)
• diskutiert wird Süßstoffeinnahme
• bei positiver Familienanamnese: Relatives Risiko 1,45

Plattenepithelkarzinome:

• chronische Infektion mit Schistosoma haematobium (Schistosomiasis)
• chronisch irritative Zustände (Blasensteine, Langzeitkatheterismus, chronische Harnwegsinfekte, Blasendivertikel)
• ca. 80% der Paraplegiker weisen Plattenepithelmetaplasien auf; ca. 5% entwickeln ein Harnblasenkarzinom

Adenokarzinome:

• primäres vesikales Adenokarzinom bei Blasenekstrophie
• Urachuskarzinom
• Metastasen anderer Adenokarzinome

Chromosom

gehäuft Verlust von Material auf Chromosom 9q, 40% zusätzlich 11p oder 17p (Rb, p53)

Makroskopie

Lokalisation: 4,6% Nierenbecken, 2,9% Oberfläche, 92,5% Blase

Mikroskopie

• 90% Urothelkarzinome mit papillärem Wachstumsmuster; CIS als flaches, anaplastisches Epithelium ohne normale Zellpolarität mit großen, hyperchromen Nucleoli
• 6-8% Plattenepithelkarzinome
• 2-3% Adenokarzinome
• selten undifferenzierte Karzinome, Urachuskarzinome, Sarkome, Lymphome usw.

TNM

Tis	(O)+	Carcinoma in situ
Ta	O	nichtinvasiver papillärer Tumor
T1	A	Infiltration des subepithelialen Bindegewebes
T2		Infiltration der Muskulatur
T2a	B1	oberfläche Infiltration der Muskulatur
T2b	B2	tiefe Infiltration der Muskulatur
T3	C	Infiltration des perivesikalen Fettgewebes
T3a		mikroskopische Infiltration des perivesikalen Fettgewebes
T3a		makroskopische Infiltration des perivesikalen Fettgewebes
T4	D1	Infiltration der Nachbarorgane
T4a		Infiltration von Prostata, Uterus oder Vagina
T4b/td>		Infiltration der Becken- oder Bauchwand

(TNM, Jewett-Marshall)

Sonstige Klassifizierung

Differenzierungsgrad (WHO)

Grad	Differenzierung	Häufigkeit	Infiltration	Metastasierung
G1	hoch differenziert	25%	19%	<10%
G2	mäßig differenziert	50%	40-60%	30%
G3	gering differenziert	25%	80-90%	80%

Metastasierung

• bei Erstdiagnose 90% oberflächlich, 20% invasiv
• regionale lymphogene Metastasierung
• hämatogen in Lunge, Leber, Skelett, ZNS;
• per continuitatem in Rektum, Prostata, Vagina usw.

Diagnostik

• Anamnese, Klinik
• Labor
• Histologische Sicherung
• Bildgebung

Körperliche Untersuchung

schmerzlose Hämaturie als Frühsymptom (80%), ev. Maskierung durch zystititische Beschwerden. Spätstadium Flankenschmerzen aufgrund Harnabflussstörung, Anämie, Gewichtsabnahme. Berufs- und Familienanamnese

Bildgebung

Sonographie, Urogramm (CAVE: 47% multilokulär), Röntgen-Thorax, Skelettszintigraphie, CT Abdomen und Becken, CT Thorax

Blut

Routine, Leber-/Nierenfunktion, LDH, alk. Phosphatase

Urin

Urinanalyse mit Urinzytologie oder Spülzytologie

Zytologie: Standarddiagnostik mit hoher Sensitivität bei niedrig differenzierten Tumoren und Carcinoma in situ; Spezifität 90% (falsch positiv bei inflammatorischen Veränderungen, Radiatio, Chemo- oder Immuntherapie); Sensitivität:

• G1: 15-20%
• G2: 40-50%
• G3: 60-75%

Weitere Diagnostik

bimanuelle Palpation in Narkose mit Urethrozystoskopie und transurethraler Biopsie

Nachsorge

oberflächliche Ca: alle 3-6 Monate Urinzytologie, Sonographie, Urethrozystoskopie

85-90% Hämaturie, selten Symptome der Blasenreizung wie Dysurie oder Urgent-Inkontinenz

Komplikationen

Makrohämaturie, Hydronephrose, Niereninsuffizienz, lokale Fisteln, DIC, Hyperfibrinolyse, paraneoplastische neuromuskuläre Symptome

Prognose

radikale Zystektomie pT2: 5YSR 75%, pT3 40%, pT4 25%; MdE nach radikaler Zystektomie 80-90%

3 Rezidiv- und Progressionsrisikogruppen des oberflächlichen Harnblasenkarzinoms:

• niedrig: unifokaler Tumor, pTa, G1, Tumor < 3 cm
• mittel: multifokaler Tumor, pTa-pT1, G1-G2, Tumor > 3 cm
• hoch: multifokaler Tumor, pT1, G3, Rezidivintervall < 3 Monate, Carcinoma in situ

Stadium	Rezidivrate	Progressionsrate
Ta G1,2	50-90%	25%
Ta G3	60-90%	10%
T1 G1,2	50%	10-15%
T3	70%	30%
Tis	50-90%	85%

Prophylaxe

ggf. Zytologie bei entsprechender Expositionsanamnese

1.

hämorrhagische oder interstitielle Zystitis

2.

Urolithiasis

3.

Morbus Crohn

4.

Kolorektales Karzinom

5.

gynäkologische Tumoren mit Blasenwandinfiltration

6.

Extragenitale Endometriose

Nichtinvasive Tumoren

Basis: diagnostische und/oder therapeutische transurethrale Resektion (TUR-B), histologische Untersuchung, ev. Quadrantenbiopsie mit tiefer Schichtresektion. Sorgfältige Koagulation des Wundgrundes. Ev. alternativ Neodym-/YAG-Lasertherapie

Frühinstillation: Epirubicin oder Mitomycin C intravesikal innerhalb von 6 Stunden nach TUR-B kann die Rezdivrate um ca. 50% reduzieren; daher wird sie bei allen oberflächlichen Tumoren empfohlen

TaG1

nur urologische Nachsorge

TaG2-3
Tis
T1G1-2 TaG1-2 Rezidiv

intravesikale Chemo- oder Immuntherapie als adjuvante intraoperative Therapie als

• Monotherapie mit Mitomycin C, Doxorubicin, Epirubicin, Thiotepa
• Bacillus Calmette-Guerin (BCG)

1.

Monotherapie mit Mitomycin C: 20-40 mg, aufgelöst in 30-50 ml

2.

Monotherapie mit Epirubicin: 50-80 mg, aufgelöst in 30-50 ml

3.

Monotherapie mit Doxorubicin: 50 mg, aufgelöst in 30-50 ml

4.

BCG:

• 1-5 x 10^8^ Keime wöchentlich für 6 Wochen
• danach 1-5 x 10^8^ Keime wöchentlich für 3 Wochen nach 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 Monaten
• Nebenwirkungen: irritative Zystitis, selten Makrohämaturie, grippeähnliche Symptome, Fieber, BCG-Sepsis, Schrumpfblase
• kontraindiziert als Frühinstillation!

Invasive Tumoren

T1G3
T1G2-3 Rezidiv
Tis Rezisiv
T2-4 M0

1.

radikale Zystektomie mit Lymphadenektomie und Harnableitung

• Mann: Harnbase, Samenblasen, Prostata; führt immer zur Impotenz
• Frau: Harnblase, Uterus (nicht obligat bei T2a/b), vordere Vaginalwand, Urethra; führt immer zur Sterilität

Harnableitung:

• kontinent:
  Ileum-Neoblase nach Hautmann oder Studer
  • Pouches: Kock-, Mainz- (Mixed Augmentation Ileum and Caecum), Indiana-, Penn-Pouch)
  • Uretersigmoideostomie
• inkontinent: Ureterhautfistel (Ureterokutaneostomie), perkutane Nephrostomie, Ileum- oder Colon-Conduit

eventuell neoadjuvante Chemotherapie vor radikaler Zystektomie, Überlebensvorteil bisher nicht definitiv nachgewiesen

2.

und/oder Radio- (50-60 Gy) bzw. Radio-/Chemotherapie mit Ziel der Organerhaltung bei älteren Patienten (T2-T4 N0, 5-Jahres-Überlebensrate deutlich geringer als bei Zystektomie (20-40%)); beste Ergebnisse bei unifokalem T2-Tumor

M1

systemische Chemotherapie nach GC-Protokoll (6 Zyklen):

• Cisplatin 70 mg/m^2^/d i.v. d1-5
• Gemcitabin 1000 mg/m^2^/d i.v. d1+8
• Wiederholung d22

alternativ MVAC-Protokoll:

• Methotrexat 30 mg/m^2^/d i.v. d1, 15, 22
• Vinblastin 3 mg/d^2^/d i.v. d2, 15, 22
• Doxorubicin 30 mg/m^2^/d i.v. d2
• Cisplatin 70 mg/m^2^/d i.v. d2
• Wiederholung d29

Sonderformen

1.

Plattenepithelkarzinom: radikale Zystektomie mit Harnableitung; Vorteil der neoadjuvanten Strahlentherapie nicht sicher nachgewiesen

2.

Adenokarzinome: radikale Zystektomie mit Harnableitung

Lehrbuch

Sökeland 2001, S. 266-273

Tanagho 2004, S. 324-326

Mertelsmann 2002

Reviews

Studien

Autor

Tobias Schäfer

Erstellt

04.02.2005

Reviewer

Tobias Schäfer (Editor)

Matthias Wuttke, 13.05.2005

Status

PRELIMINARY

Freigabe

ALL

Copycheck

1 - überprüft

Licence

Lizenz für freie Inhalte