Synonym

mesangiokapilläre Glomerulonephritis

lobuläre Glomerulonephritis

chronisch hypokomplementämische Glomerulonephritis

Definition

membranoproliferatives Schädigungspattern ("membrano" - Verdoppelung der GBM, Doppelkonturierung; "proliferativ" - mesangiale Hyperzellularität

Klassifikationen

verschiedene Einteilungen:

• primäre MPGN - idiopathisch, ohne Kenntnis des Antigens, selten
• sekundäre MPGN - bei anderen Erkrankungen

nach Schädigungsmechanismus

• Immunkomplexablagerungen, 3 Unterformen:
  • Typ I (häufigste Form, 80%): diskrete subendotheliale und mesangiale Immunkomplexe
  • Typ II (10-20%): Immunkomplexe in der Basalmembran, Glomerulus, Bowman-Kapsel, Tubuli ("dense deposit-disease"), C3-positiv, IgG/M negativ
  • Typ III (<5%): wie Typ I (subendotheliale und subepitheliale Ablagerungen), jedoch stärker betont subepithelial mit Störung der Podozyten-Fußfortsätze ("Strife and Anders variant", "Burkholder variant")
• thrombotische Mikroangiopathie
• Paraproteinablagerungen

Ätiologie

Immunkomplexerkrankungen:

• idiopathisch (selten)
• Autoimmunerkrankungen: Lupusnephritis Typ IV, Sjögren-Syndrom, rheumatoide Arthritis
• Chronische Infektionen:
  • viral: Hepatitis B, Hepatitis C (v.a. MPGN Typ I), Kryoglobulinämie Typ II
  • bakteriell: Endokarditis, infizierter ventrikuloatrialer Shunt ("Shuntnephritis"), multiple viszerale Abszesse, Mengingokokkenmeningitis
  • Protozoen: Malaria
  • Sonstiges: Mykoplasmen, Borreliose, Leishmaniose
• Leberzirrhose, Alpha1-Antitrypsinmangel

Thrombotische Mikroangiopathien und chronischer Endothelschaden:

• Heilungsphase bei HUS / TTP
• Antiphospholipid-Syndrom
• Strahlennephritis
• Nephropathie nach KMT
• chronische Transplantatnephropathie
• Sichelzellanämie, Polyzythämia vera

Paraproteinablagerungen:

• Kryoglobulinämie Typ I (bei NHL, CLL usw., Malignome wie Melanom)
• Morbus Waldenström
• immuntaktoide Glomerulopathie
• Ablagerung von leichtten oder schweren Ketten
• fibrilläre Glomerulopathie

Pathogenese

Vorwachsen des Mesangiums, Ausbildung einer 2. Basalmembran (tram tracks)

Blut

70-80% Verminderung der Komplementfaktoren:

• Typ I (klassischer Weg) C3 und C4 vermindert
• Typ II (alternativer Weg) nur C3 vermindert, Nachweis eines C3-Nephritisfaktors oft möglich

Urin

Proteinurie, Hämaturie

fokale GN: 5-10% Hämaturie, 20-30% asymptomatische Proteinurie

diffuse GN: 20% Hypertonie, 10-20% nephrotisches Syndrom, 10-20% asymptomatische Kreatininerhöhung

Prognose

ungünstige Prognosefaktoren

• nephrotisches Syndrom
• Niereninsuffizienz bei Diagnose
• Hypertonie
• Nachweis tubulointerstitieller Veränderungen in der Biopsie

Rezidivrate im Transplantat: Typ II 100%, Typ I 20-30%

kausal

da bei Erwachsenen meist kausales Agenz vorliegt, dieses unbedingt suchen und eliminieren:

• HBV, HCV: antivirale Therapie
• bakterielle Infektion (Endokarditis, infizierter ventrikuloatrialer Shunt): antibiotische Therapie
• CLL: Chemotherapie
• Lupusnephritis: immunsuppressive Therapie, siehe dort

supportiv

ACEI, ARB, Statine, Blutdruckkontrolle, Nikotinkarenz

idiopathische Formen

Es existieren kaum gute kontrollierte Studien.

A.

normale Nierenfunktion (Kreatinin < 1,3 mg/dl), Proteinurie < 3 g: nur symptomatische Therapie

B.

Kinder: bei nephrotischem Syndrom und/oder eingeschränkter Nierenfunktion Benefit für Steroide gezeigt, allerdings zum Preis signifikanter Steroidnebenwirkungen (Tarshish et al. Pediatr Nephrol 1992; 6: 123). Gabe: 40 mg/m^2^ Körperoberfläche jeden 2. Tag über einen Zeitraum von 6-12 Monaten, bei fehlendem Ansprechen nur symptomatische Therape

C.

Erwachsene mit Proteinurie > 3 g/d und/oder Kreatinin 1,5 - 4 mg

• kein Benefit für alleinige Steroidtherapie gezeigt (Donadio et al. Am J Kidney Dis 1989; 14: 445); Versuch kann, insbesondere bei steigendem Kreatinin oder nephrotischem Syndrom und nach Ausschluss anderer Ursachen, unternommen werden
• Steroide in Kombination mit MMF (Jones et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 3160-3164). Vorgehen: MMF 0,5 g 1-0-1 (dann bis auf 2,0 g/d steigern) plus Prednison 1 mg/d/kg KG oder 2 mg/d/kg KG jd. 2. Tag für 8 Wochen. Langsames Tapering auf 20 mg/d nach 3 Monaten, dann weitere Reduktion und Absetzen nach 1 Jahr. Rasches Tapering bei Ausbleiben einer Reaktion.
• bei Nichtansprechen, große Proteinurie oder rasche Nierenfunktionsverschlechterung: Thrombozytenaggregationshemmung mit Aspirin 500 mg/d plus Dipyridamol 75 mg/d p.o. als Langzeittherapie (Donadio et al. N Engl J Med 1984; 310: 1421; Zäuner et al. Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 619)

Autor

Tobias Schäfer

Erstellt

21.12.2005

Status

RUDIMENT

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