ICD10

K85.0 (ohne Organkomplikationen)

K85.1 (mit Organkomplikationen)

Definition

Entzündung des exokrinen Pankreas mit akutem Oberbauchschmerz und Erhöhung der Pankreasenzyme

Klassifikationen

Marseilles 1984, Atlanta 1992:

• interstitiell-ödematöse Form: ca. 85%, Letalität 1,4%
• hämorrhagisch-nekrotisierende Form: 15%, Letalität 10-20%

Spätmanifestationen (ca. 6 Wochen nach schwerer akuter Pankreatitis):

• Pankreasabszeß
• postakute Pseudozyste

Inzidenz

10-25 Fälle pro 100 000 Einwohner

Alter

Altersgipfel zwischen 50. und 70. Lebensjahr bei biliärer akuter Pankreatitis, vermehrt bei weiblichem Geschlecht

Gipfel für äthyltoxische akute Pankreatitis bei Männern im Alter zwischen 30 und 45 Jahren

Ätiologie

Toxische und metabolische Faktoren:

• Alkohol (30-40%)
• Hypertriglyceridämie (endogen, exogen)
• Urämie, Hyperkalzämie (Hyperparathyreoidismus, exogen)
• Medikamente, u. a. Azathioprin, Sulfonamide, Thiazide, Tetrazykline, Östrogene

Vaskuläre Faktoren:

• Schock
• Periarteriitis nodosa
• Embolus
• Hypothermie
• Maligne Hypertonie

Mechanische Faktoren:

• Gallensteine (30-40%)
• Traumen (stumpf, OP)
• ERCP
• Pankreastumor
• Duodenaldivertikel

Infektionen:

• Viren: Mumps, Coxsackie, Adenovirus
• Mykoplasmen
• Würmer

Idiopathisch (0–5%)

Pathogenese

1. Direkte Azinuszellschädigung
2. Intraduktale Enzymaktivierung mit Übertritt der Enzyme ins Interstitium

Molekularer Hintergrund

• Proinflammatorische Zytokine (TNF-alpha, IL6 und IL1)
• Von Bedeutung für die Zellnekrosen ist die Aktivität der Phospholipase A, welche aus Lecithin (in Zellmembranen und der Galle vorhanden) das hochtoxische Lysolecitin freisetzt.
• Kallikreinogen wird zu Kallikrein aktiviert, welches selbst wieder gefäßaktive Mediatoren freisetzt (z. B. Bradykinin, Kallidin), die zu einer Gefäßerweiterung mit Blutdruckabfall führen.

Kriterien

• Akuter Oberbauchschmerz
• Erhöhung der Serum-Amylase auf das 2- bis 3fache des Normwerts

Höhere Spezifität durch Bestimmung von Lipase und Pankreasisoamylase.

Die Erhöhung des CRP auf über 150 mg/l innerhalb der ersten 96 Stunden ist prognostischer Marker für das Vorliegen einer nekrotisierenden Form!

Bildgebung

Röntgen-Thorax und -Abdomen: freie intraabdominelle Luft? Pleuraergüsse? Gallensteine? Pankreas-Verkalkung?

Abdominelle Sonographie: Gallensteine? Ödeme? Nekrosen? Zysten? Keine zuverlässige Differenzierung zwischen Nekrose und Ödem möglich. Sensitivität 70%, bzgl. Nekrosen 35-40%. Gut zur Verlaufsbeobachtung und bei Komplikationen (Aszites, Pseudozysten).

Indikation einer ERCP bei akuter Pankreatitis:

• biliärer Obstruktion
• biliäre Obstruktion mit Cholangitis: innerhalb der nächsten 24 Stunden
• bei alkoholinduzierter Pankreatitis ist ERCP nicht zwingend erforderlich
• bei unklarer Ätiologie frühestens 8-12 Wochen nach akutem Ereignis, nicht zwingend
• V. a. Papillentumor

Komplikationsraten der ERCP nach P. B. Cotton

• Blutung: 3,0 %
• Pankreatitis: 1,9 %
• Perforation: 1,0 %
• Sepsis: 1,7 %
• Mortalität: 1,3 %

Blut

• Serum-Amylase, -Lipase
• Pankreasisoamylase
• CRP
• Phospholipase A2

Weitere Diagnostik

CT mit i.v.-Kontrastmittelgabe als Gold-Standard: hohe Treffsicherheit, gute Beurteilbarkeit des Ausmasses und der Lokalisation von Nekrosen. Sensitivität > 95%.

Leitsymptom

heftige, oft gürtelförmige, in den Rücken und Unterbauch ausstrahlende Oberbauchschmerzen

Übelkeit, Erbrechen

Fieber, Tachykardie, Hypotension

Volumenmangelschock, Multiorganversagen

Klinische Untersuchung

• prallelastisches Abdomen ("Gummibauch")
• verminderte bis fehlende Darmgeräusche

Selten (1-3%) treten charakteristische subkutane Fettgewebsnekrosen auf:

• Cullen-Zeichen: periumbilikal
• Fox-Zeichen: Leistenregion
• Grey-Turner-Zeichen: Flanken

Komplikationen

Nekrotisierende Pankreatitis:

• Multiorganversagen (SIRS): toxische und vasoaktive Substanzen im Kreislauf
• Infektion der Nekrosen (40-60%!), 1. bis 3. Woche nach Krankheitsbeginn; hämatogen, lymphogen oder kanalikulär

Prognose

• ödematöse Pankreatitis: 1,4%
• akut-nekrotisierende Pankreatitis: 15% trotz Intensivtherapie
• Prognose infaust bei infizierten, nicht chirurgisch sanierten Nekrosen

Ranson-Kriterien

• Bei Aufnahme:
  • Alter > 55 Jahre
  • Leukos > 16.000
  • BZ > 11 mmol/l
  • LDH > 700 U/l
  • GOT > 250 U/l
• 48 h später:
  • Hkt > 10
  • BUN erhöht
  • Ca 2+ < 2mmol/l
  • PO2 < 60 mmHg
  • Basendefizit > 4 mmol/l
  • Flüssigkeitsbilanz > 6 l
    

• Kriterien	Letalität
  <3	0.9 %
  3-4	16 %
  5-6	40 %
  >6	100 %

Akutes Abdomen

• Akute Cholezystitis
• Cholezysto-Choledocholithiasis
• Peritonitis
• Divertikulitis
• Mesenterialinfarkt
• Perforation
• Myokardinfarkt

milde ödematöse Form

symptomatisch, stationär:

• orale Nahrungskarenz
• Analgesie
• Infusionstherapie
• Säureblockade mit Protonenpumpen-Hemmern

nekrotisierende Form

1.

Intensivstation:

• parenterale/enterale Ernährung, Magensonde
• Periduralanästhesie
• Überwachung auf pulmonale Insuffizienzen
• Antibiose bei infizierten Nekrosen (Sono- oder CT-gesteuerte Feinnadelpunktion): Anaerobier, Imipinem/Cilastatin oder Kombination Metronidazol/Chinolon

2.

Operative Sanierung:
A) Technik: Nekrosektomie, Cholezystektomie und postoperativ

• Etappenlavage
• "open packing"
• kontinuierliche geschlossene Bursa- und Retroperitoneallavage

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kontinuierliche geschlossene Bursa- und Retroperitoneallavage

B) Ziele der OP:

• Digitale Nekroseausräumung (Keimzahlreduktion)
• Entfernung pankreatogener Aszites(Entzündungsmediatoren)
• Erhaltung vitalen Pankreasgewebes

C) Indikationen:

• gesicherte infizierte Pankreasnekrose (Feinnadelbiopsie)
• rasch progredientes oder persistierendes Multiorganversagen (umstritten)
• lokale Komplikationen (z.B. Ileus, Arrosionsblutung, Pankreasabszeß)
• Morphologische Kriterien, wie z.B. das Nekroseausmaß, sind keine OP-Indikation!

Pseudozysten

Spontante Rückbildung der Pseudozysten innerhalb 4-6 Wochen in 60-80%

Bei biliärer akuter Pankreatitis Cholezystektomie nach einer Woche und Abklingen der Symptome.

Lehrbuch

Berchtold 2001

Reviews

Klöppel 1992

Links

http://www.awmf-leitlinien.de/

Autor

Tobias Schäfer

Erstellt

25.07.2004

Reviewer

Julia Zimmer(Editor)

Überarbeitet

Matthias Wuttke, 27.10.2004

Status

PRELIMINARY

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