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Dysphagia

ICD10

R13

Definition

Schmerzlose Schluckstörung von festen Speisen oder Flüssigkeiten.

Klassifikationen

Einteilung nach Lokalisation (oropharyngeal oder ösophageal) und Ursache (die 2 Hauptmechanismen sind mechanische Obstruktion und motorische Dysfunktion).

Eine Dysphagie ist meist organischer Ursache und ist daher ein ernstzunehmendes Symptom. Ein Globusgefühl (s. DD) ist dagegen meist funktionell.

Ätiologie

1. Oropharyngeale Dysphagie:
   • Erkrankungen des Oropharynx (Entzündung, Abszess, Tumor)
   • Zentralnervöse, neuromuskuläre oder muskuläre Erkrankungen
2. ösophageale Dysphagie:
   • Anatomische Veränderungen (Tumor, Stenose, Divertikel)
   • Gastroösophageale Refluxkrankheit
   • Motilitätsstörungen (Achalasie, Sklerodermie, Ösophagusspasmus)

• Mechanische Ursachen:
  • luminal (z.B. Fremdkörper)
  • intrinsisch (Entzündung, Membranbildung/Ring, Striktur, Tumor)
  • extrinsisch (Struma, Mediastinaltumor, zervikale Spondylitis, vaskuläre Kompression)
• motorische Dysfunktion:
  • Problem der Initiierung des Schluckaktes bei nachfolgend normalem Ablauf des Schluckaktes(Zungenparalyse, verminderte Speichelproduktion, Schädigung kaudaler Hirnnerven)
  • Schädigung der quergestreiften Muskulatur von Pharynx und Ösophagus (Muskelerkrankungen wie Polymyositis/Dermatomyositis; neurologische Erkrankungen wie Myasthenia gravis, Poliomyelitis, ALS; Schädigung der glatten Muskulatur des Ösophagus wie Achalasie, Sklerodermie, myotone Dystrophie).

Häufigste Ursache bei Patienten

Häufigste Ursache bei Patienten

• <45J: Refluxösophagitis, Motilitätsstörungen (insb. hyperkontraktiler Nussknackerösophagus)
• >45J: Ösophaguskarzinom
• Sonstiges: Divertikel, Fremdkörper, Verbrennung, Verätzung, Strikturen/Stenosen, Achalasie, Sklerodermie, mediastinale Tumoren, Struma, Aortenaneurysma, Dysphagia lusoria, Plummer-Vinson-Syndrom bei Eisenmangel, Pankreatitis,...

Pathogenese

Der normale Schluckakt besteht aus einer willkürlichen (oralen) Phase (der Bolus wird mit der Zunge Richtung Pharynx geschoben) und einer unwillkürlichen Phase (Schluckreflex mit Propulsion des Bolus durch geordnete Kontraktion von Zungengrund, Larynx, M. constrictor pharyngis sup. und ösophagus). Die primäre Peristaltik geht einher mit einem sequentiellen Erschlaffen und anschliessender Kontraktion. Durch die lokale passive Erweiterung des Ösophagus kommt es reflektorisch zu einer aktiven sekundären Peristaltik des entsprechenden Segmentes. Der Speisetransport ist abhängig vom Durchmesser des Bolus und des Lumens, der Stärke von Kontraktion und Erschlaffung. Eine mechanische Ursache kann durch einen zu grossen Bolus oder ein verengtes Lumen hervorgerufen werden, eine motorische Dysphagie durch eine abgeschwächte Kontraktion, fehlende Erschlaffung oder gestörte Peristaltik.

Diagnostik

Wichtig ist v.a. eine genaue Anamnese (führt in über 80% zur entsprechenden Verdachtsdiagnose).

1. Art der Nahrungsmittel, bei der eine Dysphagie auftritt. Eine Dysphagie ausschliesslich bei festen Speisen spricht z.B. für eine mechanische Dysphagie, bei der das Lumen noch nicht sehr stark eingeengt ist. Eine motorische Dysphagie (z.B. Achalasie) tritt dagegen von Beginn der Symptomatik an sowohl bei festen als auch flüssigen Speisen auf. Bei einer Sklerodermie ist eine Dysphagie fester Nahrung nicht lageabhängig, wohingegen eine Dysphagie für Flüssigkeiten nur im Liegen auftritt.
2. Dauer und Entwicklung einer Dysphagie: Transitorische Dysphagie evtl. i.R. einer Inflammation. Progressive Dysphagie über einige Wochen bis Monate ist karzinomverdächtig. Episodische Dysphagie für feste Speisen über einige Jahre meist gutartig.
3. Lokalisation der Beschwerden: die Läsion befindet sich normalerweise an beschriebener Stelle oder unterhalb davon.
4. Begleitsymptome: Nächtliche Regurgitation und Bronchoaspiration beim Schlucken sprechen für eine pharyngeale Paralyse oder eine tracheo-ösophageale Fistel, Aspiration unabhängig vom Schluckvorgang sprechen eher für eine Achalasie, Zenkerdivertikel oder eine Refluxerkrankung. Gewichtsverlust gibt Hinweis auf eine malignen Tumor. Heiserkeit vor Auftreten einer Dysphagie spricht für einen Larynxtumor, Heiserkeit im Verlauf von dysphagischen Beschwerden eher für eine Schädigung von Hirnnerven durch ein Ösophagus-Karzinom. Dysphagie und Dysphonie auch im Rahmen von neuromuskulären Erkrankungen. Dysphagie und einseitiges Giemen durch Kompression aufgrund eines mediastinale raumfordernde Prozesse. Begleitende Thoraxschmerzen bei diffusen Ösophagusspasmen und motorischen Problemen.
5. Vorgeschichte: Langjähriges Sodbrennen bzw. Reflux Hinweis auf peptische Stenose. Stenose ebenfalls möglich i.R. von mukokutanen Erkrankungen, nach längerer Intubation, Radiotherapie, Ingestion von ätzenden Flüssigkeiten oder von Tabletten ohne Wasser.

Körperliche Untersuchung

Inspektion von Mund, Larynx, Pharynx, Schilddrüse und Halswirbelsäule. Zeichen für eine (Pseudo-)Bulbärparalyse sind u.a. Dysarthrie, Dysphonie, Ptosis, Zungenatrophie und generalisierte Hinweise auf eine generalisierte neuromusk. Erkrankung. Untersuchung der Haut nach Hinweisen für eine Sklerodermie, Kollagenose oder eine andere mukokutane Erkrankung. Tasten nach Lymphknoten als Hinweis auf ein malignes Geschehen.

Weitere Diagnostik

Es gibt fünf wichtige weiterführende Untersuchungen zur Abklärung einer Dysphagie:

• Barium-Breischluck
• Videofluoroskopie
• Ösophago-Gastroskopie
• fiberoptische nasopharyngeale Laryngoskopie
• ösophageale Manometrie.

Indikation und Reihenfolge je nach Anamnese.

Bei oropharyngealer Dysphagie oft zusätzliches Verschlucken.

Schluckangst oder Weigerung zu schlucken bei Tollwut, Tetanus, pharyngealer Paralyse (nach wiederholtem Verschlucken), starker Odynophagie oder psychosomatisch.

Globus hystericus (F45.8): Fremdkörpergefühl im Schlundbereich mit kurzzeitiger Erleichterung durch Schlucken, psychosomatische Ursache.

Odynophagie: Schmerzhaftes Schlucken (insb. bei Candidose oder Herpes, evtl bei peptischer Ulzeration oder Perforation, selten bei Refluxösophagitis), geht oft mit Dysphagie einher.

Pyrosis: Retrosternales Brennen (aufsteigend, seltener absteigend, in schweren Fällen auch ausstrahlend). Charakteristisch für Refluxösophagitis, evtl. zusätzlich Regurgitation. Begünstigt durch Vorbeugen, liegende Position, Trinken von Flüssigkeit, NSAR. Ursächlich beteiligt ist eine muköse Hypersensibilität (Test nach Bernstein: Reproduzierbarkeit der Beschwerden durch Gabe von 0.1N Salzsäure oder neutrale hyperosmolare Lösung).

Ziele: Passageverbesserung und Verhinderung von Aspiration. Therapieansatz je nach Ursache.

• Bei Neoplasie Resektion, Chemo-/Radiotherapie, gemeinsam mit HNO und Onkologie.
• Reha-Massnahmen nach Schlaganfall, Trauma, OP oder degenerativen neurolog. Erkrankungen (es existieren je nach Ursache verschiedene Techniken zur Erleichterung des Schluckaktes; dazu werden bestimmte Kopfpositionen eingenommen oder Hilfsgriffe angewendet).
• Therapeutische Endoskopie bei ösophagealen webs oder benignen Strikturen.
• In seltenen Fällen Myotomie (bei inadequater Kontraktion des Pharynx oder gestörter Koordination zw. Pharynx und oberem Ösophagussphinkter), als Alternative evtl. Injektion von Botulinustoxin.
• Zahnstatus sanieren.
• Nahrungsanpassung.

Lehrbuch

Herold 2002

Harrison 2001

Reviews

Fass 2002

Lembo 2001

Autor

Wibke Janzarik

Erstellt

14.05.2004

Reviewer

Helmar Weiss (Editor)

Andreas Stefan Welker, 14.06.2004

Sabine Petersdorf, 14.06.2004

Status

PRELIMINARY

Freigabe

ALL

Copycheck

1 - überprüft

Licence

Lizenz für freie Inhalte

Review abgeschlossen

Ein sehr schöner Übersichtsbeitrag. War eine Freude ihn zu lesen. Sorry, dass ich mir mit dem Review etwas mehr Zeit gelassen habe.

Review abgeschlossen

super, sehr ausführlich!