konservativ

1.

Kontrolle der Risikofaktoren der Arteriosklerose (Nikotinabstinenz, Therapie der Hypertonie, des Diabetes und der Hyperlipidämie usw.)

2.

in der Primärprophylaxe Thrombozytenaggregationshemmung nur bei Frauen > 45 Jahren relative Risikoreduktion um 17%

3.

in der Sekundärprophylaxe Thrombozytenaggregationshemmung sinnvoll (Risikoreduktion um 11-15% für TIA / Schlaganfall und um 15-22% für MI, Schlaganfall oder vaskulären Tod); richtige Dosis umstritten; möglicherweise 300 mg ausreichend

operativ

Thrombarteriektomie (TEA) mit oder ohne Patchplastik oder Eversionsendarteriektomie, prinzipiell auch in Lokal- oder Regionalanästhesie möglich

Bei jeder Therapieentscheidung muss das vom Patienten und Operateur abhängige perioperative Schlaganfallrisiko berücksichtigt werden. Als niedrig werden die Werte der ACAS- (2,7%) und ACST-Studie (3,1%) angesehen.

1.

Asymptomatische Stenosen, Empfehlungen der American Heart Association (AHA 2001):

	OP-Risiko < 3% Patient < 80 Jahre	OP-Risiko < 5%
"proven"	>= 60%ige ACI-Stenose
"acceptable"		> 75%ige ACI-Stenose mit kontralateral >75%iger Stenose oder Verschluss

Ergebnisse:

• Risikoreduktion von ca. 11% (medikamentös) auf 5% (chirurgisch) innerhalb von 5 Jahren (ACAS 1995)
• NNT 19, um eine TIA oder einen Schlaganfall in 5 Jahren zu verhindern
• NNT 40, um einen schweren (behindernden oder tödlichen) Schlaganfall zu verhindern
• bei OP-Risiko > 4% fehlt ein positiver Effekt

Praktisches Vorgehen:
nur bei Stenose > 80% erwägen; Abschätzung des individuellen Infarktrisikos durch Multiplikation des Spontanverlaufsvrisikos (ca. 2%/Jahr) mit zusätzlichen Risikofaktoren

• Nachweis der Progredienz zur höchstgradigen Stenose (Faktor 2)
• sonographische Plaquemorphologie (Faktor 1-3)
• stark eingeschränkte oder aufgehobene Vasomotorenreserve (Faktor 3-5)
• kontralateraler Verschluss (Faktor 2)
• ausgeprägte Hypercholesterinämie > 250 mg/dl (Faktor 2)

2.

Symptomatische Stenosen, Empfehlungen der American Heart Association (AHA 2001):

	OP-Risiko < 6%	OP-Risiko 6-10%
"proven"	TIA bei >= 70%iger Stenose leichter Apoplex bei >70%iger Stenose
"acceptable"	TIA bei >= 50%iger Stenose TIA bei >= 70%iger Stenose	leichter Apoplex bei > 50%iger Stenose rezidivierende TIAs unter ASS bei > 50%iger Stenose leichter Apoplex bei >70%iger Stenose

Aktuelle Empfehlung:

• symptomatische Stenose > 80% (lokaler Stenosegrad) oder >= 70% distaler Stenosegrad: gesicherte Indikation zur Desobliteration (Grad Ia); 2-Jahres-Rezidivrate von 26% (medikamentös) auf 9% (chirurgisch); NNT 7-8 zur Vermeidung eines Insultes von 5 Jahren (NASCET-Studie)
  
• symptomatische Stenose 70-80% (lokaler Stenosegrad) oder 50-70% distaler Stenosegrad: Nutzen der Desobliteration bei älteren Männern mit hemisphäralem Ereignis, vaskulären Risikofaktoren und Rekanalisation innerhalb von 4 Wochen nach Ereignis; 5-Jahres-Rezidivrate statt 22,2% (medikamentös) zu 15,7% (chirurgisch), NNT (wie oben) 15; daher Beschränkung auf zusätzliche Risikofaktoren
• symptomatische Stenosen <50%: profitieren nicht von einem chirurgischen Eingriff (NASCET)